精神病理社會工作(一)

科目:精神病理社會工作(第一次作業)

一、去機構化運動的原因為何?去機構化運動犯那些錯誤?請加以說明之。
 ()去機構化運動之原因:
  1.不滿目前的精神健康照顧、消費者至上的主義:
   推動去機構化運動的一個重要理由,主要是因為長期對於精神機構的不滿。而1950年代與
   1960年代是關心公民權與支持消費者至上的年代,公民權運動強調「理所當然的權利」,同
   時強調有必要採取較無限制性的照顧與處遇方式。而這也牽涉到弱勢團體鼓動精神疾病團體
   在訴訟上的勝利。

  2.社會科學研究與意識型態:
   意識型態與社會科學研究對於精神疾病的同理心,是另外一個去機構化運動的動力。去機構
   化運動同時也受到自由主義與人道主義的意識型態的影響。前者將精神疾病理解為無法調適
   於「壓制性」的社會需求;而後者將精神疾病理解為屈服較高的社會現實。在這股反精神醫
   學的運動中,精神疾病被認為是社會制度創造來加以治療的一種「病」。他們認為減少精神
   病院就可以同時減少精神疾病。
  3.處遇方式的改變:
   處遇科技的改進是另一個影響去機構化運動的原因。抗精神病藥物的發現並遍也被認為是該
   運動的主要原因。因為以藥物為基礎的處遇,對於財政當局而言具有吸引力,因為藥物處置
   被認為可以減少機構的預算。
  4.經濟負擔與新的資金挹注:
   去機構化運動過程中最主要的因素恐怕是經濟因素,因為在去機構化運動之前,公立精神醫
   院的財務負擔主要由各州的州政府來負責。同一時間,新的聯邦政府的資金挹注機制也出現
   了,事實上,主要衝擊精神病院的是1965年的「醫療救助保險」與「醫療照顧保險」的立
   法。
 ()去機構化運動所犯之錯誤:
  1.缺乏合適的規劃:
   1960年代,有人建議以社區心理衛生中心作為州立醫院的替代物,因此就進行去機構化運
   動的可行性評估研究。但是由於研究費時太久,而結果也不確定,因此,有利於去機構化運
   動的氛圍也消失了。
  2.不適當的監督與責信:
   從一開始,去機構化運動就缺乏明顯的責任與權威的焦點。因此政策推動與政策的意圖無法
   配合不會令人意外。
  3.缺乏以案主為中心的服務:
   去機構化運動的目標人口不確定,理論基礎也不足。也就是在規劃的時候,主要是以「減少
   醫院病床就可以直接減少費用支出」這種簡單的假設。他們也相信,精神疾病人口的同質性
   很高。而這種想法,並未考慮病人的疾病類型,以及他們所收容的機構類型為何。

二、何謂多軸評估系統?請依DSM-IV 診斷暨統計手冊說明精神疾病的主要診斷與分類。
 ()多軸評估系統:
   多軸評估系統係藉由多軸系統的採用,從心理學、生物學與社會學的角度去評估個人的功能
   ,並採用不同的軸登錄結果。第一軸為臨床疾患診斷,第二軸為人格違常或智能不足,第三
   軸為一般身體狀況或疾患,第四軸為心理與社會壓力,第五軸為整體功能評估。每個軸都要
   求不同領域的資訊以協助臨床人員,進行處遇規劃與預測結果進行評估。軸一與軸二包括所
   有的精神疾病;而軸三則列舉一般身體症狀或疾患;軸四則列出會影響個人的精神症狀診斷
   、處遇計劃與預後的心理社會與環境問題清單;軸五包括評量個人整體層次功能運作的量表。
 ()精神疾病的主要診斷與分類(DSM-IV):
  1.兒童期與青少年期精神疾患:
   包括智能不足、學習障礙、運動技能障礙、溝通障礙、廣泛性發展障礙、注意力缺陷與決裂
   性行為、嬰兒或早期餵食障礙等嬰兒期、兒童期或青年期的精神障礙。
  2.譫妄、疾呆、失憶與其他認知性疾病:
   譫妄包括一般醫學狀況所造成的譫妄、物質中毒所造成的譫妄、物質戒斷譫妄等;癡呆如阿
   茲海默症癡呆、血管性癡呆等;失憶症如一般醫學狀況所造成的失憶症、物質誘發的持續性
   失憶症等。
  3.其他身體疾病所造成的精神疾病:
   包括身體疾病所造成的僵直障礙和身體疾病所造成的人格改變。
  4.物質濫用所造成的精神疾病:
   包括酒精、安非他命、咖啡因、大麻、可卡因、幻覺劑、吸入劑、尼古丁、鴉片、天使粉、
   鎮靜劑、安眠藥、抗焦慮劑等使用所造成的障礙。
  5.精神分裂與其他精神病:
   包括精神分裂病、類精神分裂病、分裂情感性疾病、妄想型疾病、短期精神性疾病等。
  6.情感性疾病:
   包括憂鬱性疾病(如重鬱症、低落性情感疾病)、雙極型疾病(如單次躁狂發作、輕躁發作、
   混合型發作、憂鬱發作)、循環型情感性疾病及其他未註明之情感疾病等。
  7.焦慮症:
   包括恐慌症、強迫症、創傷後壓力疾病、急性壓力疾病、廣泛性焦慮症、一般身體所造成的
   焦慮症、物質誘發的焦慮疾病等。
  8.身體症狀疾病:
   包括身體化症、未分化身體症狀疾病、轉化症、疼痛疾病、慮病症、身體變形症狀等。
  9.偽病症障礙:
   包括偽病症及其他偽病症等。
  10.解離症:
   包括解離性失憶症、解離性漫遊、解離性身分疾病、自我感喪失疾病等。
  11.性別認同障礙:
   包括性功能障礙、性慾望疾病、性倒錯、性別認同障礙等。
  12.進食障礙:
   包括心因性厭食症、心因性暴食症及其他未註明之進食障礙。
  13.睡眠障礙:
   包括原發性睡眠障礙、其他精神疾病所造成之睡眠障礙及其他睡眠障礙等。
  14.衝動控制疾病:
   包括陣發性暴怒疾病、竊盜癖、縱火狂及病態性賭博等。
  15.適應障礙:
   包括適應障礙伴隨憂鬱、適應障礙伴隨焦慮、適應障礙伴隨憂鬱與焦慮。
  16.人格違常:
   包括妄想型、類分裂型、分裂病型、反社會型、邊緣型、做作型及自戀型等。
  17.其他必須注意的臨床情況:
   包括心理因素影響、臨床藥物誘發運動性障礙、其他藥物副作用、人際關係問題、虐待或照
   顧有關的問題及其他臨床注意焦點。

三、DSM-IV 診斷暨統計手冊是目前臨床界常用的診斷系統,請說明該診斷手冊的歷史背景。
  DSM-IV 診斷暨統計手冊是美國精神醫學會的正式手冊,它的全名是「精神疾病診斷暨統計手
  手」,茲就其歷史背景說明如下:
()發展精神疾病的原始理由是從搜集人口普查統計資訊開始,早期的19世紀分類體系發展,
以及20世紀中將精神疾病記載在人口普查資料中是主要目的。
()更廣泛的精神疾病分類體系是由美國陸軍與榮民服務局在二次大戰與戰後,為美軍與榮民發
展出來的。
()緊接著,聯合國世界衛生組織出版「第六版國際疾病分類診斷」。「第六版國際疾病分類診斷
  」在精神疾病這一節就相當受到美國榮民服務局分類方法的影響。ICD-6就包括26類精神
  疾病。
四、請說明精神醫學與精神醫療簡史。
 ()史前時代:
   有證據顯示,在石器時代,曾經進行切開頭蓋骨的手術,並將部分的頭蓋骨作為護身符的情
   況。從法國Ariege地方的洞穴壁畫,可以看出有一位巫醫手拿著鹿角,本書將其視為精神
   科醫師的一種。
 ()西元前:
  1.西元前2950年,在曼非斯神廟中,有一位古埃及的療治者,曾在尼羅河岸替病人進行睡眠
   治療、職能治療等,並逐漸變成醫學校。該地的精神治療理論主要以巫術為主,而成功的處
   遇主要歸因於護身符或是保護神的心理安慰。
  2.根據漢摩拉比法典記載,西元前2000年的美索布達米亞地方,擁有祭司職位的醫師可以處
   理因「魔鬼附身」的精神障礙困擾,這是目前所知最早在精神與生理症狀有專門部門處理的
   記載。
  3.在西元前六世紀時,印度的佛陀將人類的思想歸諸於思維與悟。並列希臘七賢的梭倫與塔利
   斯,同時建議人們要「了解自己」。
  4.西元前四百年時,柏拉圖提出精神就如同駕馭雙匹馬的戰士,其中一匹由高貴的期望所牽引
   ,另一匹則由卑微的期望所牽引。這種看法類似佛洛依德的「超我」、「本我」、「自我」的概
   念。柏拉圖也討論「夢境」的來源,以及性的昇華。
 ()西元起始迄今:
  1.西元二世紀,索哈那認為病人應該被放在有光線、新鮮空氣的條件下,不應該被擊打,並強
   調復健與照顧的重要性。他並將社會背景與文化因素加以考慮,並強調醫病關係的重要性。
   雖然他以「官能性困擾」來描繪精神困擾,但他卻以心理學的方法來處理,並儘量將藥物與
   其他生理性處遇降到最低的程度。
  2.12世紀時,伯利恆醫院開始照顧有精神疾病問題的病人,病患受到細心照顧,當病人再次
   發病時,可以發給臂章回到醫院。
  3.14世紀時,有精神疾病問題的個案被認為是「巫婆」,同時也變成被迫害的受害者。
  4.17世紀時,有精神疾病問題的人經常私下受到照顧。1661年時,亞斯孟在自己家中遭到
   他照顧過的病患刺殺。
  5.18世紀開始,新的收容所將精神病患、矯治的犯人與貧民分開收容。1773年時,下議院
   通過一項以控管私人「瘋人院」的法案-「私人瘋人院管理法」,但是卻遭到上議院的杯葛。
   監禁「非貧民的瘋人」之前,必須經過醫學來證明「病人的狂亂狀態」才可,但是貧民的權
   利則全部不受到顧及。
  6.威廉巴蒂是照顧精神病患的先鋒,他在倫敦的聖路加醫院從事「瘋人的事業」。他認為將病
   人在收容所進行機構化的照顧本身就是一種治療。他認為,照顧精神病患的護士需要特殊的
   訓練,而「瘋狂」也像其他「社會不安」一樣是可以管理的。
  7.19世紀初期,輿論強烈抗議收容所的境況,並進而建立遴選委員會以對「瘋人院」做更
   好的控管。這個報告指出令人擔寒的狀況,如衣衫襤褸、用鐵鍊束縛、將他們鎖在牆上,擁
   擠而污穢的住在排滿排泄物的稻草上。
  8.19世紀未期,幾個醫學的心理學家一直在發展心理症的心因性理論。其中較出名的是迦納
   與佛洛依德。迦納認為,心理症缺乏充份的精神能量以維持他的精神能整合在一起。相反的
   ,佛洛依德認為,心理症是因為不同的精神能量互相衝突的結果。
  9.20世紀未期,精神疾病不論採用「醫療模式」或「社會模式」解釋,在心理衛生工作的人
   開始體認到精神不安有不同的原因,不同的訓練與方法都在處遇中扮演一部分的角色。精神
   不安也許一部分可以由環境的反應、腦中的化學作用、遺傳與越來越多因交互影響的因素,
   都對精神疾病扮演重要角色;而生活事件會對腦中的化學作用有「好的」及「不好的」改變
   ,同時在不同的環境中,許多不同的處遇結果很成功。
  
五、何謂情感性疾病?請說明其分類與疾病診斷。
 ()情感性疾病的定義:
   情感性疾病分憂鬱性疾病(單極型憂鬱)、雙極型疾病、一般醫學狀況造成的情感性疾病及物
      質誘發之情感性疾病。憂鬱性疾病與雙極型疾病的差異就在無躁狂發作、混合發作或輕躁狂
      發作病史。而雙極型疾病則分第一型雙極型疾病、第二型雙極型疾病、循環型情感性疾病與
   其他未註明之雙極型疾病,則在病史上曾有躁狂發作、混合發作或輕躁狂發作,並常有重鬱
   發作。
 ()憂鬱症之疾病診斷:
  1.必須至少兩個星期內持續以下五種症狀,同時至少有憂鬱或沒有興趣或缺乏喜悅感。
   (1)經主觀的報告或由別人客觀的觀察,幾乎整天而且天天都是如此憂鬱。
   (2)經主觀的報告或由別人客觀的觀察,幾乎整天而且天天都是如此沒有明顯興趣或缺少愉
     悅感或活動減少。
   (3)節食而體重明顯降低,或體重短期內異常的增加。
   (4)幾乎每天失眠或嗜睡。
   (5)可由主觀觀察出來,每天都感覺憂鬱或呆滯,或是不安感。
   (6)幾乎每天都感覺非常疲累。
   (7)幾乎每天覺得人生有價值感或是有罪惡感(也許是妄想)。
   (8)可由主觀觀察或陳述幾乎每天思考能力降低,或是注意力無法集中。
   (9)反覆想到死亡(非只是怕死)、無特定計畫而重覆的自殺意念、曾自殺過或已經計畫自殺。
  2.這些症狀並不符合混合發作的標準。
  3.這些症狀造成重大的臨床痛苦或阻礙社會、職業或其他重要領域的功能。
  4.這些症狀並非是物質濫用或一般性醫學狀況所引起。
 ()躁症之疾病診斷:
  1.必須至少兩個星期內持續躁狂或易怒超過一個星期。
  2.在情緒困擾的期間必須至少以下三個(如果只是易怒情緒則必須四個以上)的持續症狀:
   (1)自滿或誇大。
   (2)減少睡眠(如只睡三個小時即足夠)。
   (3)比平常更多話或持續不停講話。
   (4)意念跳躍或思緒奔馳。
   (5)注意力分散。
   (6)工作狂或性行為過多。
   (7)過度參與可能帶來後果的娛樂活動(如無節制大採購、輕率的性行為或輕率未規畫的商
     業投資)。
  3.所發生的症狀不符合混合型的發作。
  4.情感困擾非常嚴重而會造成顯著就業功能降低,日常的社會活動或其他人的關係障礙,或是
   有必要住院以預防傷害自己或他人,或是產生精神病的症狀。
  5.這些症狀並非因物質濫用而引起。
 ()混合發作之疾病診斷:
  1.符合至少一個星期中,幾乎每天都有躁狂發作與重鬱發作兩種症狀。
  2.職業功能、社會活動或其他人際關係因情感障礙而顯著受影響,或是為避免傷害自己或他人
   而必須住院,或是有精神病的特徵。
  3.這種障礙並非物質濫用所引起,或醫學狀況所引起的直接生理作用所造成。
 ()輕躁狂發作之疾病診斷:
  1.至少連續四天持續情緒高亢、情緒特別好,或是容易發怒與平日的情況有差別。
  2.情感有障礙的期間,至少具有以下三種以上的症狀,而且已經達到顯著的程度,或是當只有
   易怒的情緒,那麼必須要具備以下四種以上的症狀。
(1)   自滿或自大狂。
(2)   減少睡眠(如只睡三小時即足夠)。
(3)   比平常更多話或持續不停講話。
(4)   意念跳躍或思緒奔馳。
(5)   注意力分散。
(6)   工作狂或性行為過多。
(7)   過度參與可能帶來負向後果的娛樂活動。
  3.他人可觀察到情感障礙與功能障礙。
  4.這種障礙並未嚴重影響社會功能或職業功能,且並未嚴重到必須住院治療的程度,並且並無
   精神病的症狀或醫學狀況所引起的直接生理作用所造成。
  5.此種障礙並非某種物質使用或一般性醫學狀況所直接引起的作用。